KARAMAN BAROSU BAŞKANLIĞINA

                   Avukatlık ücretini ve diğer yargılama giderlerini karşılama olanağım bulunmadığından Avukatlık Yasası ile Adli Yardım Yönetmeliği gereğince, Avukatlık hizmetlerinden yararlanmam için, gerekli işlemleri yapmak üzere, bir avukatın görevlendirilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.                                                             

A)  ADRES                         :   

     TELEFON NO            :   

B ) MALİ DURUMUM      :   

C) ADLİ YARDIM

     TALEBİNİN KONUSU :                                                                  

 DELİLLERİM                    :

1 – Vukuatlı aile nüfus kaydı,

2 – Tapu taşınmazım bulunmadığına dair tapunun yazısı,

3 – Emlak vergisi kaydımın bulunmadığına dair Belediyenin yazısı,

4 – SSK dan maaş almadığıma dair yazı,

5 – Bağ-Kur dan maaş almadığıma dair yazı,

6 – Muhtarlıktan alınan yoksulluk belgesi,

7– Adli Yardım talebinin        konusu 

Esas Defteri Sıra No:                                                                                                                                                                                                                                                                                                           Tarih                          :

       TALEP EDENİN ADI SOYADI (İMZASI)

1

TAAHHÜTNAME

                   Karaman Barosu Adli Yardım Bürosu esas defterinin ………….      numarasına kayıtlı olarak yaptığım başvurumun kabul edildiği ve avukatlık hizmetinden yararlandırılacağım tarafıma bildirilmiştir.

                   Avukatlık Yasası ve Adli Yardım Yönetmeliğinden kaynaklanan hak ve sorumluluklarımı bilerek ve özgür irademle imzaladığım bu belge ile;

                   1 – Adli Yardım başvurumun sırasında verdiğim bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırılığının saptanması durumunda, görevlendirilen avukatın üslendiği vekalet görevinden çekilmekte kendiliğinden durdurulmasına, ayrıca bu halde görevlendirilen avukata ödenen ücretin iki katını ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları yasal faizleriyle birlikte adli yardım bürosuna ödemeyi,

                   2 – Yararlandırılacağım adli yardım hizmeti sonucunda herhangi bir maddi yarar elde ettiğim takdirde, avukata ödenen para ile elde edilecek maddi yararın %5 ini, hiçbir ihbar ve işleme gerek kalmaksızın adli yardım bürosuna peşinen ödemeyi kayıtsız şartsız kabul ve taahhüt ederim……/…./201.

                                                        TALEPLİNİN ADI SOYADI (İMZASI)

KARAMAN BAROSU

ADLİ YARDIM KOMİSYONU BAŞKANLIĞI’NA

                   Avukatlık ücretini ve diğer yargılama giderlerini karşılama olanağım bulunmadığından, Avukatlık Yasasının 176-181. Maddeleri gereğince hukuki sorunlarımın halli için avukat görevlendirilmesini: “ 18 Temmuz 2012 tarihinde oğlum trafik kazası geçirdi. Maddi manevi tazminat davası açabilmem için tarafıma avukat verilmesini talep ederim. …/…/201..

1 -ADRES                         :           

2-TELEFON NO               :   

3-ESAS NO                       :   

4-MALİ DURUM BEYANI :  

5-DAVANIN KONUSU       :

                                                         TALEP EDENİN ADI SOYADI (İMZASI)